Wann gesetzlich Versicherte eine Zuzahlung leisten müssen
Nicht nur die Beiträge zur Krankenversicherung müssen gezahlt werden, sondern auch weitere Kosten zu Arzneimitteln, Hilfsmitteln, Krankenhausaufenthalten und medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen kommen immer wieder auf den Versicherten zu. Um Ihnen einen kleinen Überblick zu verschaffen, werden hier die häufigsten Kosten und deren Berechnung erklärt:
Zuzahlungen für Arzneimittel, Verbandsmaterial und Hilfsmittel
Bei verschreibungspflichtigen Medikamenten, Hilfsmitteln und Verbandmaterial wird für Versicherte ab 18 Jahren eine Zuzahlung erhoben, jedoch bei z.B. bei Hustensaft und Nasenspray bereits ab 12 Jahren. Diese berechnet sich aus 10 % der Kosten des Mittels (nicht pro Rezept) – mindestens 5,00 € und maximal 10,00 €, jedoch bezahlen Sie nicht mehr als das Mittel selbst kostet. Bei Hilfsmitteln wie Inkontinenzartikeln, Rollatoren oder Kompressionsstrümpfe müssen Sie maximal 10 € im Monat selbst tragen. Bei Inanspruchnahme einer Haushaltshilfe haben Sie einen Eigenanteil von 10 % der Kosten pro Tag (min. 5 €, max 10 €), bei Schwangerschaft und Entbindung entfällt dieses.
Beispiel 1
Medikamentenpreis: 45,00 €Zuzahlung
10 % von 45,00 € sind 4,50 €
Zuzahlung 5,00 €
Beispiel 2
Medikamentenpreis: 67,00 €Zuzahlung
10 % von 67,00 € sind 6,70 €
Zuzahlung 6,70 €
Beispiel 3
Medikamentenpreis: 114,00 €Zuzahlung
10 % von 114,00 € sind 11,40 €
Zuzahlung 10,00 €
Beispiel 4
Verbandsmaterial: 3,50 €Zuzahlung
10 % von 3,50 € sind 0,35 €
Zahlbetrag 3,50 €
Kein Lieferengpass bei Arzneimitteln durch Corona erwartet
Seit einiger Zeit gibt es Lieferschwierigkeiten bei Arzneimitteln, somit können einige Patienten nicht ihre gewohnten Medikamente von der Apotheke bekommen. Da zahlreiche Tabletten, Kapseln und Co. in China und Indien hergestellt werden, besteht die Befürchtung, dass das Coronavirus möglicherweise zusätzliche Engpässe verursachen könnte. Wolf-Dieter Ludwig, Vorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, gibt jedoch Entwarnung: Laut seiner Aussage gibt es bisher keine eindeutigen Hinweise, dass die Pandemie zu einem weiteren Arzneimittelmangel führen wird. Die Unternehmen haben immer auf Vorrat gearbeitet und sollen laut WHO die Produktion von Medikamenten bereits wieder aufgenommen haben.
Höhere Zuzahlung für Patienten?
Der Bundesrat stimmte im März 2020 dem Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz zu. Mit diesem Gesetz sollen Versorgungsengpässe bei Arzneimitteln ausgeräumt werden. Für die Patienten bedeutet das Gesetz, dass sie von ihrer Apotheke künftig auch ein teureres Medikament ausgehändigt bekommen dürfen, ohne dass sie höhere Zuzahlungen leisten müssten. Bisher zahlen die Patienten den Aufschlag zu dem teureren Arzneimittel selbst, da es laut § 31 (2) SGB V keine Ausnahmeregelung für Mehrkosten bei Lieferengpässen gibt.
Festpreis bei Arzneimitteln
Der Festpreis ist der maximale Betrag, den die gesetzlichen Krankenkassen für ein bestimmtes Medikament bezahlen. Die Beträge und die betroffenen Produkte werden vorher von den Kassen festgelegt. Ist der Festpreis der Krankenkasse höher als das Medikament in der Apotheke kostet, brauch man nur die Zuzahlung für den Apothekenpreis zahlen, weil die Kasse dadurch eingespart hat. Kostet das Arzneimittel mehr als die Krankenkasse dafür bezahlt, muss der Patient, zusätzlich zur gewöhnlichen Zuzahlung, noch als Aufschlag den Differenzbetrag zum Festbetrag bezahlen. Die Krankenversicherung ist in diesem Fall nicht bereit die Mehrkosten des Medikaments zu übernehmen. Der Differenzbetrag muss auch bei einer Zuzahlungsbefreiung vom Patienten bezahlt werden. Der behandelnde Arzt ist verpflichtet den Patienten über die höheren Kosten zu informieren. Es empfiehlt sich, den Arzt in diesem Fall nach einer günstigeren Alternative zu fragen.
Gut zu wissen!
Wenn die Krankenkasse einen Festpreis (meist niedriger als der Apothekenpreis) zum Arzneimittel festgelegt hat, werden nur von diesem Preis die 10 % berechnet. Die Differenz zum Apothekenpreis muss der Kunde zusätzlich zahlen.
Beispiel: Festbetrag ist niedriger als der Apothekenpreis
| Berechnung der Zuzahlung bei Festpreis | Preis |
|---|---|
| Medikamentenpreis in der Apotheke | 59,50 € |
| Festpreis der Krankenkasse: | 51,00 € |
| Mehrkosten zum Apothekenpreis | 8,50 € |
| 10 % Eigenanteil vom Festpreis der Krankenkasse | 5,10 € |
| Gesetzl. Zuzahlung vom Apothekenpreis (5 € – 10 €) | – |
| Zu zahlen: Eigenanteil + Differenzbetrag | 13,60 € |
Beispiel: Festbetrag ist höher als der Apothekenpreis
| Berechnung der Zuzahlung bei Festpreis | Preis |
|---|---|
| Medikamentenpreis in der Apotheke | 50,00 € |
| Festpreis der Krankenkasse: | 55,00 € |
| Mehrkosten zum Apothekenpreis | 0,00 € |
| 10 % Eigenanteil vom Festpreis der Krankenkasse | – |
| Gesetzl. Zuzahlung vom Apothekenpreis (5 € – 10 €) | 5,00 € |
| Zu zahlen: Eigenanteil + Differenzbetrag | 5,00 € |
Massage und Physiotherapie auf Kosten der Krankenkasse?
Die Krankenkasse übernimmt bei Heilmittelbehandlungen nur einen Teil der Kosten. Bei der klassischen Massagetherapie werden in der Regel 6 Anwendungen verschrieben und der Patient trägt 10 % der Kosten. Eine klassische Massagetherapie (KMT) kostet beispielsweise 10,21 € je Anwendung und die Zuzahlung errechnet sich wie folgt:
Stationärer Aufenthalt im Krankenhaus
Bei einer stationären Aufnahme im Krankenhaus müssen Sie pro Kalendertag einen Eigenanteil von 10 € leisten. Auch wenn Sie wenige Minuten vor Mitternacht eingeliefert und am nächsten Morgen entlassen werden, zählt dieses als zwei Kalendertage. Der Eigenanteil ist auf 28 Tage = 280 € im Jahr begrenzt. Bei mehreren Aufenthalten im Jahr, werden bereits geleistete Zuzahlungen berücksichtigt. Bei einer stationären Entbindung entfällt jedoch der Eigenanteil.
Fahrkosten zum Krankenhaus
Fahrkosten werden nur nach vorheriger Genehmigung von der Krankenkasse übernommen, wenn diese vom Arzt verordnet und zwingend medizinisch notwendig sind. Dieses gilt laut § 60 SGB V nur für folgende Fahrten:
Die Zuzahlung beträgt auch hier 10 % der Fahrkosten und zwischen 5 € – 10 €, jedoch nicht teurer als die tatsächlichen Kosten. Kinder und Jugendliche sind bei der Zuzahlung von Fahrkosten nicht befreit.
Medizinische Rehabilitation – Zuzahlung oder befreit?
Häusliche Krankenpflege für Pflegebedürftige
Für den ambulanten Pflegedienst trägt der Pflegebedürftige einen Eigenanteil von 10 % der Kosten, die in den ersten 28 Tagen im Jahr anfallen. Je Verordnung ist noch eine Gebühr von 10 € fällig. Um im Pflegefall der Altersarmut vorzubeugen, gibt es mittlerweile verschiedene Pflegezusatzversicherungen. Wenn Sie bereits Hilfe zur Pflege vom Sozialamt erhalten, können Sie sich von der Zuzahlung befreien lassen.
Zusätzliche Kosten bei ambulanter und stationärer Kur
Die Zuzahlung bei stationären Kuren – auch Mutter-Kind- bzw. Vater-Kind-Kuren – beträgt zehn Euro täglich. Bei der ambulanten Kur muss der Versicherte auch die Kosten der Verpflegung und Unterkunft zahlen. Hier kann die Kasse einen Zuschuss bis zu 16 Euro genehmigen – bei chronisch kranken Kleinkindern kann dieser auf bis zu 25 Euro erhöht werden.
Auch der Zahnersatz kann richtig viel Geld kosten
Das fängt schon bei einer Zahnfüllung an. Wer seine Zähne nicht mit dem umstrittenen Amalgam füllen lassen möchte, sondern lieber mit Keramik oder Gold, bekommt vom Zahnarzt anschließend eine Rechnung. Die Krankenkasse zahlt nur den Betrag, den sie auch für die Amalgamfüllung bezahlt hätte, es sei denn man hat eine Zahnzusatzversicherung abgeschlossen. Beim Zahnersatz zahlt der Versicherer einen Festzuschuss in Höhe von 50 % und bei regelmäßiger Zahnvorsorge sogar bis zu 65 % des Betrags für die Regelversorgung. Diese enthält eine kostengünstige Versorgung zum Festpreis, beispielsweise für eine metallische Brücke. Verblendungen von Kronen im Seitenzahnbereich, Implantate und sehr große Brücken werden nicht übernommen, Sie erhalten aber den Festzuschuss der Regelversorgung.
Zur regelmäßigen Erinnerung an die Vorsorge ist das Bonusheft vom Zahnarzt gedacht. Dass man dabei auch noch bares Geld sparen kann, ist ein wichtiger Pluspunkt. Niemand ist verpflichtet das Heft zu führen, jedoch sollte jedes Familienmitglied eines besitzen. Bei lückenlosen Vorsorge in den letzten 5 Jahren erhöht sich der Festzuschuss der Krankenkasse bereits um 20 Prozent, bei 10 Jahren sogar um insgesamt 30 Prozent. Erwachsene erhalten einen Stempel, bei Kindern und Jugendlichen sind es zwei pro Jahr. Fehlt Ihnen ein Stempel, weil Sie nicht an der Untersuchung teilgenommen haben, müssen Sie erneut mindestens 5 Jahre jeden Termin wahrnehmen, um einen Bonus zu erhalten. Denn es ist auch für die Gesundheit entscheidend, ob die Zähne gesund und sauber sind.
Zuzahlungsbefreiung nicht nur für Arbeitslose
Wahrscheinlich fragen Sie sich gerade, wer das alles bezahlen soll. Damit niemand mit seinen Zuzahlungen finanziell überlastet wird, hat der Staat eine Regelung getroffen: Jeder Bürger der in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, hat maximal 2 % seiner jährlichen Bruttoeinnahmen an Zuzahlungen zu leisten. Für nachgewiesen chronisch Erkrankte gilt eine besondere Belastungsgrenze von 1 %. Wer den Betrag überschreitet, kann sich für den Rest des Jahres von der Zuzahlung befreien lassen oder den Betrag im Voraus für das ganze Jahr bezahlen, um gleich die Befreiungskarte zu erhalten. Dafür reichen Sie einfach die gesammelten Quittungen der Zuzahlungen zusammen mit dem ausgefüllten Fragebogen zu Ihrem Einkommen ein.
Viele Apotheken bieten bereits die Speicherung der Quittungen an, um für Stammkunden das lästige Sammeln zu ersparen. Ihre Krankenkasse berechnet dann Ihre individuelle Belastungsgrenze unter Berücksichtigung von Freibeträgen für Kinder und Verheiratete, sogenannte Familienabschläge. Jedoch müssen alle einen Mindestbeitrag leisten. Bei Empfängern von Arbeitslosengeld II (Hartz IV), Sozialhilfe und Hilfe zum Lebensunterhalt wird der Regelsatz eines Erwachsenen für die ganze Familie zugrunde gelegt.
Geringere Zuzahlung durch Familienbonus
| Beispiel:
Familie mit zwei Kindern |
|
|---|---|
| Jahreseinkommen Mann | 20.000 € |
| Jahreseinkommen Frau | +15.000 € |
| Familienabschlag 1. Kind | -7.620 € |
| Familienabschlag 2. Kind | -7.620 € |
| Familienabschlag Frau | -5.607 € |
|
|
|
| Summe | 14.153 € |
| 14.153,00 € * 2 % | 283,06 € |
| 14.153,00 € * 1 % (nur für Chroniker) | 141,53 € |
Der Eigenanteil für Zuzahlungen beträgt somit für die ganze Familie 283,06 € (2 %) bzw. 141,53 € (1 % auch bei nur einem Chroniker in der Familie). Alles was über diesem Betrag liegt, kann man sich von der Krankenkasse auf Antrag erstatten und auf das Konto auszahlen lassen.
Stand: 2019
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