Pflegegutachten: Feststellung Pflegebedarf 2020

Gutachten

Mit der Umgestaltung der drei Pflegestufen in fünf Pflegegrade wird sich auch das Begutachtungsverfahren verändern. Seit 2017 geht es dabei nicht mehr um den Zeitaufwand für die Pflege, sondern um den Grad der Selbstständigkeit. Es soll also darum gehen, wie der Pflegebedürftige selbstständig und ohne Hilfe klar kommt. Dabei werden bestimmte Bereiche begutachtet, zu denen Punkte vergeben werden. Diese werden am Ende zusammengezählt und daraus wird der Pflegegrad ermittelt. Niemand muss befürchten, dass er in der Phase der Umstellung schlechter gestellt wird als vorher. So wird beispielsweise ein Pflegebedürftiger mit Pflegestufe I und Demenz automatisch in Pflegegrad 3 eingestuft und erhält dann sogar mehr Pflegegeld.

Das Pflegegutachten ist eine Voraussetzung zum Erhalt von Leistungen aus der Pflegeversicherung. Das Gutachten wird in der Regel vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) durchgeführt. Grundlage hierfür ist § 18 SGB XI.
Bei Privatversicherten ist hierfür jedoch die Medicproof GmbH zuständig. Nach der Beendigung des Gutachtens wird der MDK eine Empfehlung zur Pflegestufe und einen individuellen Pflegeplan an die Pflegekasse senden. Bei der Durchführung sollten nicht nur die pflegebedürftige Person selbst, sondern auch deren nächste Angehörige sowie die pflegende Person anwesend sein. Während des gesamten Besuches wird sich der Gutachter ein genaues Bild über die pflegebedürftige Person verschaffen.

Vorbereitung auf das Pflegegutachten

Alle im Besitz befindlichen Krankenunterlagen, ärztlichen Atteste und Ähnliches sollten zum Zeitpunkt des Pflegegutachtens vorliegen. Diese sind entscheidend, um die Krankengeschichte nachzuweisen und dem Pflegebedarf Nachdruck zu verleihen. Auch das Führen eines Pflegetagebuches kann sich als nützlich erweisen. Es empfiehlt sich über mindestens zwei Wochen ein Pflegetagebuch zu führen. Entsprechende Vordrucke sind bei vielen Pflegekassen erhältlich. Ebenso erhalten Antragssteller einen Fragebogen im Vorfeld der Begutachtung, den sie gut ausfüllen sollten. Dazu können noch extra Notizen gemacht werden, damit beim Termin auch nichts vergessen wird.

Kriterien für das Gutachten zur Pflege

Das Gutachten über die Pflegebedürftigkeit wird durch den MDK bzw. die Medicproof GmbH anhand festgelegter Kriterien überprüft. Diese sind angepasst an die Kriterien für die Pflegestufen. Nach den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes hat der MDK dabei folgende Aspekte zu berücksichtigen:

  • den ursächlichen Zusammenhang des vorliegenden Hilfebedarfs mit Krankheit oder Behinderung,
  • unter Berücksichtigung vorliegender Krankheiten oder Behinderungen den Hilfebedarf bei den im SGB XI genannten Verrichtungen des täglichen Lebens,
  • das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und ihre Abstufung sowie
  • das Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz und ihre Abstufung.

Zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit erfolgt zunächst eine körperliche Untersuchungdurch eine Pflegekraft oder einen ärztlichen Gutachter. Antragsteller auf ambulante Pflegeleistungen werden dabei in ihrem (barrierefreien) Wohnumfeld, Antragsteller auf stationäre Leistungen in der jeweiligen Pflegeeinrichtung untersucht. Nur in ganz seltenen Fällen kann auf die körperliche Untersuchung verzichtet werden.

Erstantragstellung im Krankenhaus

Beantragt eine pflegebedürftige Person erstmals Leistungen aus der Pflegeversicherung, befindet sie sich nicht selten zu diesem Zeitpunkt im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung. Zur schnellen Einberufung eines ambulanten Pflegedienstes bzw. zur schnellen Verlegung in ein Pflegeheim kann die Begutachtung des MDK in einem beschleunigten Verfahren erfolgen. Meist geschieht dies in einem mit den Landesverbänden der Pflegekassen abgestimmten Verfahren.

Beim Besuch des Gutachters

Beim Besuch des Gutachters vom MDK oder der Medicproof GmbH ist es ratsam auf die richtige Wortwahl zu achten. Worte wie ‚helfen‘ oder ‚unterstützen‘ sind eher zu vermeiden. Besser sind ‚Anleitung‘ und ‚Beaufsichtigung‘. Zudem sollten im Pflegetagebuch vorher alle Details notiert werden, damit bei der Begutachtung nichts vergessen wird und die Einstufung in die geeignete Pflegestufe erfolgt.

Hintergrund: Formulargutachten

In einem sogenannten Formulargutachten teilt der MDK der zuständigen Kasse das Ergebnis seiner Prüfung mit. Dabei müssen u.a. folgende Punkte enthalten sein: Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit, die Pflegestufe, Vorliegen einer eingeschränkten Alltagskompetenz (Demenz) sowie ein Empfehlungsteil. Anhand des Formulargutachtens wird schließlich der pflegerelevante Zeitaufwand ermittelt. Auch das Gutachten der Medicproof GmbH für Privatversicherte ist dem Formulargutachten des MDK angepasst.

Checklisten zum Herunterladen

Checkliste Pflegeantrag und Pflegegutachten
Checkliste Ablehnung

Widerspruch gegen Pflegegutachten einlegen

Erfolgt eine Ablehnung des Pflegeantrages oder eine zu niedrige Einstufung bei der Erstbegutachtung, so besteht die Möglichkeit zum Widerspruch. Dieser muss in der Regel vier Wochen nach Eingang der Ablehnung erfolgen. Der Widerspruch sollte daher so schnell wie möglich geschehen und kann formlos bei der Pflegekasse eingereicht werden. Darin sollte der begründete Widerspruch angekündigt und auf die Zusendung des Pflegegutachtens bestanden werden.

Das Pflegegutachten sollte anschließend genau studiert werden. Hier sind die pflegerischen Maßnahmen und die daraus veranschlagten Zeiten aufgeführt. Entsprechen diese nicht dem tatsächlichen Pflegezeitaufwand, sind diese in der Begründung zum Widerspruch aufzuführen und zu verbessern. Die Begründung zum Widerspruch muss spätestens vier Wochen nach dem Eingehen des Pflegebescheides der Pflegekasse vorliegen. Auf diesen erfolgt ein erneutes Gutachten durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung.

Widerspruch