Pflegebedürftigkeit – Ab wann die Pflegeversicherung zahlt
Eine Pflegebedürftigkeit liegt gemäß dem Gesetzgeber vor, sofern eine Person dauerhaft (mindestens 6 Monate) nicht in der Lage ist, alltäglichen Verpflichtungen, Aktivitäten und Aufgaben nachzugehen und deshalb Hilfe benötigt, um diese Defizite auszugleichen.
Der Begriff Pflegebedürftigkeit beschränkt sich daher nicht nur auf das Gebiet der Altenpflege, sondern betrifft auch Personengruppen, die beispielsweise aufgrund von körperlichen, kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen den Alltag nicht selbstständig bewältigen können.
Die helfenden Maßnahmen können hauswirtschaftlicher oder pflegender Art sein und sowohl durch Angehörige, als auch Fachkräfte eines ambulanten Pflegedienstes sowie stationär in Pflegeheimen erbracht werden.
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Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit
Laut Gesetzgeber besteht eine Pflegebedürftigkeit, wenn eine Person bei der Verrichtung alltäglicher, wiederkehrender Handlungen Unterstützung benötigt. Zu diesen Handlungen zählen:
- die Körperpflege (Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Blasen- und Darmentleerung, Kämmen, Rasieren)
- die Ernährung (mundgerechte Zubereitung und Aufnahme der Nahrung)
- die Mobilität (Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung)
- die hauswirtschaftliche Versorgung (Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung, Beheizen)
Grundsätze der Pflege
Die Pflege soll Menschen helfen, ein selbstständiges, selbstbestimmtes und würdiges Leben zu führen. Dabei muss allerdings das Gebot der Wirtschaftlichkeit beachtet werden. Das bedeutet unter anderem, dass der Pflegebedürftige Mitglied bei einer Krankenversicherung sein muss, um Leistungen von der Pflegekasse zu erhalten. Tritt der Pflegefall ein, so besteht ein Anspruch auf Pflegeberatung und individuelle Hilfe. Dies wird vom Versicherungsunternehmer überprüft und bei Bedarf gewährleistet. Bei allen Entscheidungen steht das Prinzip der Prävention und Krankenbehandlung im Vordergrund. Durch eine Behandlung kann der Eintritt des Pflegefalls vermieden, gemindert oder überwunden werden.
Neue Definition
Der Bundestag hat an den Pflegestärkungsgesetzen gearbeitet. Dazu wurden ab 2017 ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff und fünf neue Pflegegrade eingeführt. Dies soll auch Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz, beispielsweise Demenzkranke, stärken.
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Ursachen der Pflegebedürftigkeit
Als wesentliche Faktoren des Hilfebedarfs werden körperliche, geistige und seelische Krankheiten sowie Behinderungen bezeichnet.
Dies kann sich auf folgende Krankheitserscheinungen beziehen:
- Verluste, Lähmungen oder weitere Funktionsstörungen am Bewegungs- und Stützapparat
- Funktionsstörungen der inneren Organe oder Sinnesorgane
- Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen
Tipps für Versicherte: Günstige Beiträge im Alter
Versicherte der Pflegeversicherung haben Anspruch auf Leistung im Pflegefall. Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit obliegt im Fall einer gesetzlichen Pflegeversicherung dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Vorher muss der entsprechende Pflegeantrag beim Träger eingegangen sein. Bei Privatversicherten ist die Medicproof GmbH dafür zuständig. In beiden Fällen ist ein Antrag an die Versicherung notwendig. Eine Leistungszahlung erfolgt dann abhängig von der Pflegestufe.
Vorversicherungszeit muss beachtet werden
Im System der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es die Regelung, dass der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor Antragstellung mindestens zwei Jahre gesetzlich krankenversichert gewesen sein muss. Versicherte Kinder erfüllen diese Bedingung, sofern ein Elternteil sie erfüllt. Zeiten der privaten Pflegeversicherung sind auf die Vorversicherungszeit anzurechnen. Dies erfolgt nahtlos bis zum Tag der Versicherungspflicht. Wird die Vorversicherungszeit nicht erreicht, fällt die privat krankenversicherte Zeit zur Berechnung der Frist komplett heraus. Wird die Vorversicherungszeit nicht erfüllt, muss der Versicherungsnehmer darauf hingewiesen werden und ihm ist mitzuteilen, ab wann die Frist erfüllt wird. Ab diesem Zeitpunkt kann er einen erneuten Antrag stellen.
Weitere Tipps
Einmalige Sonderzahlung bei Pflegebedürftigkeit
Die Sonderzahlung wird meist dann bewilligt, wenn es um einen größeren Geldbetrag geht, um das Leben und die Lebensqualität eines Klienten dauerhaft zu verbessern. Hierzu zählt zum Beispiel der Umzug eines Patienten in ein Senioren- oder Pflegeheim oder die Anschaffung von Pflegehilfsmitteln wie Treppen- und Badelifter oder ein Pflegebett. Außerdem bietet sich eine Sonderzahlung auch für den Bereich des Umbaus und der Umgestaltung einer Wohnung an, um diese behinderten- oder pflegegerecht zu gestalten, z.B. rollstuhlfreundlich.
Höhe der Sonderzahlungen
Die Höhe des Betrages, der einem Kunden der Krankenkasse für eine Sonderzahlung bewilligt wird, richtet sich nach dem monatlichen Betrag, der im Versicherungsvertrag tariflich festgelegt wurde.
Dabei kommen meist private Pflegezusatzversicherungen zum Einsatz, welche die einmalige Sonderzahlung erhöhen können.
Besuch bei Pflegebedürftigen
Viele Menschen haben Angst pflegebedürftige Personen zu besuchen, da sie befürchten, sie könnten etwas falsch machen oder sie verletzten. Eine Umfrage zu diesem Thema hat die GfK im Auftrag der DKV gemacht und dazu mehr als 3.000 Menschen befragt. Heraus kam, dass 60 % der Befragten noch nie Kontakt zu einer pflegebedürftigen Person hatten. Lediglich 15 % haben täglichen Kontakt zu Betroffenen. Den meisten Kontakt mit Pflegebedürftigen haben Personen der Altersgruppe zwischen 46 und 65 Jahren.
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Zeitwerte der Gutachterrichtlinien bis 2017
Um die Pflegebedürftigkeit festzustellen, wurden verschiedene Begutachterrichtlinien festgelegt. Dafür sind vor allem die Zeitspannen wichtig, die für bestimmte Tätigkeiten benötigt werden. Eine zentrale Bedeutung haben dabei die folgenden Minutenwerte. Entscheidend ist aber immer der Einzelfall.
| Tätigkeit | Zeitwert |
|---|---|
| Ganzkörperwäsche | 20 bis 25 Minuten |
| Zahnpflege | 5 Minuten |
| Kämmen | 1 bis 3 Minuten |
| Rasieren | 5 bis 10 Minuten |
| Duschen | 15 bis 20 Minuten |
| Baden | 20 bis 25 Minuten |
| Wasserlassen | 2 bis 3 Minuten |
| Stuhlgang | 3 bis 6 Minuten |
| Essen von Hauptmahlzeiten | 15 bis 20 Minuten |
| Aufstehen/Zu-Bett-Gehen | 1 bis 2 Minuten |
| Umlagern | 2 bis 3 Minuten |
| Ankleiden | 8 bis 10 Minuten |
| Entkleiden | 4 bis 6 Minuten |