Kostenerstattung: Dienstleistungen und Sachleistungen bei Krankenkassen

In der gesetzlichen Krankenversicherung erhält jeder Versicherte seine Leistungen in Form von Dienst- und Sachleistungen. Das bedeutet, dass die Kosten für die Behandlung beim Arzt von der Krankenkasse übernommen werden. Seit Anfang 2004 haben Versicherte zudem noch die Möglichkeit, den Tarif „Kostenerstattung“ in Anspruch zu nehmen. Aber wie funktioniert das und worauf sollte unbedingt geachtet werden?

Vorgehensweise beim Kostenerstattungsprinzip

Versicherte sollten sich im Vorfeld bei ihrer Krankenkasse informieren, da bei den meisten Krankenkassen ein Antrag eingereicht werden muss, damit dieses Verfahren genutzt werden darf. Der behandelnde Arzt muss darüber informiert werden, dass über dieses Prinzip die Abrechnung erfolgt. Dann stellt er in der Regel eine Privatrechnung aus. Nun muss der Versicherte die Rechnung bei der Krankenversicherung vorlegen, damit diese den jeweiligen Anteil erstattet. Der restliche Anteil wird bei einer abgeschlossenen Krankenzusatzversicherung von dieser übernommen und nach Vorlage der Rechnung überwiesen. Von diesem Geld kann die Rechnung dann beglichen werden.

Kostenerstattungsprinzip im Detail

Die Abrechnung erfolgt bei diesem Prinzip genauso wie bei einem Privatpatienten nach der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Arztrechnung wird hier direkt vom Versicherten an den Arzt gezahlt. Hinzu kommt ein Anteil, den man sich über die Krankenkasse erstatten lassen kann. Die mögliche Erstattung ist beim Sachleistungs- und Kostenerstattungsprinzip gleich hoch. Davon wird noch eine Verwaltungsgebühr in Höhe von bis zu 5 Prozent, mindestens jedoch fünf Euro, abgezogen. Der große Vorteil besteht bei diesem Prinzip darin, dass der gesetzlich Versicherte von der Privatbehandlung profitieren kann, ohne dass er eine private Krankenversicherung abschließen und die damit erhöhten Prämien tragen muss.

Wie funktioniert das Kostenerstattungsverfahren?

Bei diesem Verfahren unterscheidet man zwischen dem Sachleistungsprinzip und dem Kostenerstattungsprinzip. Das Kostenerstattungsverfahren kann auch auf einzelne Teilbereiche, zum Beispiel bei der Zahnversorgung oder der ambulanten und stationären Behandlung, angewendet werden.

Das Sachleistungsprinzip im Detail

Das Sachleistungsprinzip beschreibt die klassischen Leistungen einer gesetzlichen Krankenversicherung. Gegen Vorlage der Versichertenkarte erhält der Versicherte hier „nur“ die Leistungen, die gesetzlich vorgeschrieben sind und die zweckdienlich, notwendig und ausreichend sind.

Eigenschaften vom Kostenerstattungsprinzip im Überblick:

  • Krankenkasse kann Abschläge vom Erstattungsbetrag veranlassen, maximal 5 Prozent
  • Beschränkung auf einzelne Teilbereiche möglich
  • Es werden auch spezielle Kostenerstattungstarife angeboten

Kostenerstattungsverfahren

Jeder gesetzlich Versicherte kann dieses Verfahren in Anspruch nehmen. Dabei kann das Verfahren für einen selbst und für die Angehörigen gewählt werden. Angehörige, die älter als 15 Jahre sind, können auch selbständig entscheiden, ob sie das Verfahren nutzen möchten oder nicht.

Auch wenn Sie sich für die generelle Kostenerstattung entscheiden, kann ihr Ehepartner auch die Kostenerstattung für einzelne Teilbereiche wählen. Hinweis: Wer den Kostenerstattungstarif seiner gesetzlichen Krankenkasse wählt, der bindet sich in der Regel mindestens für ein Jahr. Das variiert je nach Krankenkasse natürlich.

Ein klares „JA“ oder „NEIN“ gibt es bei dem Thema Kostenerstattung leider nicht, da nicht jede Kasse alles erstattet. Oft ist es abhängig von der Einzelprüfung ob und wie viel der Kosten übernommen werden. Die Leistungen der Kassen gehen dabei auseinander, vor allem bei Thematiken, die nicht grundsätzlich auf eine gesundheitliche Beeinträchtigung zurückzuführen sind.

BEISPIEL: ZWEITHAAR

Perücken zählen aus medizinischer Sicht zu den Hilfsmitteln. Zudem sind viele Menschen von genetischem oder krankhaften Haarausfall geplagt. Die Folgen können bis hin zu Depressionen reichen. Wer also eine Perücke auf Rezept vom Arzt benötigt, kann auf eine zumindest teilweise Kostenerstattung durch die Krankenkasse hoffen. Wichtig dabei: Die richtige Begründung wählen und mit einem ärztlichen Attest belegen. Chemotherapie-Patienten und vor allem Frauen mit Gen-bedingten Haarausfall haben eine gute Chance auf eine Kostenerstattung. Krankenkassen entscheiden individuell ob Sie eine Kunsthaar- oder Echthaar-Perücke erstatten. Auf eine vollständige und auch regelmäßige Kostenerstattung von Zweithaar können Betroffene jedoch meist nicht hoffen. TIPP: Als ersten Schritt mit der eigenen Krankenkasse in Verbindung setzen und prüfen, welche Kosten in welcher Höhe übernommen werden.

BEISPIEL: REISESCHUTZIMPFUNG

Zahlreiche Krankenkassen erstatten Impfungen im Vorfeld einer privaten Reise ins Ausland. Eine Reiseimpfung ist abhängig vom jeweiligen Reiseland und der daraus resultierenden Empfehlung. Eine allgemein gültige Regelung zur Kostenübernahme gibt es jedoch nicht. Erstattungen werden von jeder Kasse individuell im Rahmen der reisemedizinischen Vorsorgeleistungen festgelegt. Auch hier gilt es, sich im Vorfeld der Reise mit dem eigenen Versicherer in Verbindung zu setzen und zu prüfen, welche Leistungen erstattet werden. Unter die Leistung, die erstattet werden, fallen unter anderem Kosten für die ärztliche Beratung sowie Leistung und den Impfstoff selbst. Mögliche Schutzimpfungen können sein: Cholera, Gelbfieber oder Hepatitis.

BEISPIEL: HEILPRAKTIKER

Ein immer wiederkehrendes Thema ist die Alternativmedizin, die zwar immer mehr an Zuneigung vieler Patienten gewinnt, deren Heilmethoden medizinisch jedoch kaum nachgewiesen sind. Die wenigsten Krankenkassen erstatten folglich die Kosten einer solchen alternativen Behandlung. Der Kontakt zum Versicherer kann unter Umständen lohnen, da in Ausnahmen der Verbraucher als Einzelfall eingestuft werden kann. Ein positives Gegenbeispiel bildet in diesem Zusammenhang die Akupunktur, der bei bestimmten Krankheitsbildern ein medizinischer Effekt nachgewiesen ist. Die Kosten dafür werden folglich in zahlreichen Fällen von der Krankenkasse übernommen. Abhilfe für die fehlende Kostenerstattung von Heilpraktikerbehandlungen bilden private Zusatzversicherungen, die solche Leistungen abdecken.

Leistungen zur Kostenerstattung beispielhaft erläutert

Leistungen Kostenerstattung Erläuterung
Alternative Medizin
  • selten, nur in Ausnahmefällen
  • medizinischer Nutzen nicht nachgewiesen
  • ausgenommen davon Akupunktur
  • Abhilfe durch Zusatzversicherung
Sehhilfen
  • Erstattung zu einem Festsatz
  • individuell, je nach Kasse
  • meist erfolgt die Kostenübernahme nur bei Kindern
  • Abhilfe durch Zusatzversicherung
Haarersatz
  • individuell, je nach Kasse
  • keine wiederholte Kostenerstattung
  • Abdeckung von Teilkosten
  • Begründung durch ärztliches Rezept
  • ggf. erstatten Kassen nur Kunsthaar-Perücken
  • Bei Kindern & Frauen werden die Kosten eher übernommen, als bei männlichen Betroffenen
Fahrtkosten
  • selten, nur in Ausnahmefällen
  • Häufig nur Chancen der Kostenübernahme, bei älteren und behinderten Patienten
Hörgeräte
  • Kostenerstattung durch Krankenkasse
  • Hörgeräte, Prothesen und Co. werden ganz oder teilweise von der Krankenkasse erstattet
  • Grundlage ist das Vorbeugen und / oder Beheben von Behinderungen sowie ein Behandlungserfolg
Impfungen
  • Kostenerstattung durch Krankenkasse
  • Individuelle Regelung bei Reiseimpfungen
  • Generell Recht auf Kostenübernahme bei Impfungen
  • Übernahme von privaten Reiseimpfungen werden individuell, je nach Kasse, erstattet

*Die individuelle Kostenerstattung legen Krankenkassen individuell in Höhe und Umfang fest. Die angeführten Leistungen sind exemplarisch aufgelistet. Im Zweifelsfall entscheidet der Einzelfall über die obligatorische Kostenerstattung.